Pendaftaran Pemasangan Baru

Tanggal Pemohon :

Nama Pemohon :

Alamat :

Kecamatan :

Kelurahan :

RT :

RW :

Nomor KTP :

Pekerjaan :

Jumlah Penghuni :

Warna Atap :

Nomor HP / WA :

Email Aktif :

Jenis Sambungan :

Upload Foto KTP : *Maksimal ukuran file foto 2 MB